Это внутриэпидермальная неоплазия с некоторым потенциалом к злокачественной трансформации; новообразование, чаще встречающееся у людей старше 50 лет с признаками фотоповреждения кожи (солнечное лентиго, себорейный кератоз, ромбовидная кожа шеи и др.).

В ряде случаев может трансформироваться в инвазивный плоскоклеточный рак кожи, но чаще остается динамически стабильным в течение длительного периода времени или самопроизвольно регрессирует.

8070/0 Актинический кератоз

Клинические подтипы:
• эритематозный — классическая форма с типичными проявлениями;
• пигментная форма — представлена пятном/бляшкой коричневого цвета;
• актинический хейлит — локализуется на красной кайме губ, чаще нижней;
• кожный рог — на поверхности присутствует массивное наслоение роговых чешуек каменистой плотности.
Гистологические подтипы (WHO 5-е изд.): пролиферативный АК, гипертрофический\акантотический АК, лихеноидный АК, атрофический АК, акантолитический АК, пигментированный АК

Основным провоцирующим фактором развития актинического кератоза является низкоинтенсивное хроническое ультрафиолетовое излучение. К другим фактором относят инфракрасное излучение, иммуносупрессию, контакт со смолами, углем и пр.
Длительное воздействие ультрафиолета на кожу нарушает сигнальные пути, ответственные за пролиферацию клеток, что приводит к их ускоренному делению. Основные провоцирующие факторы вызывают воспаление в коже, окислительный стресс, иммуносупрессию, что приводит к ингибированию апоптоза, в результате чего становится возможным деление атипичных кератиноцитов внутри эпидермиса.

Чаще встречается у лиц 1 и 2 фототипа по классификации Фицпатрика, так как они наименее защищены от ультрафиолетового излучения.
Чаще локализуется на открытых участках кожного покрова (голова, предплечья, кисти, голени).
Чаще встречается у мужчин.
Клинически представляет собой пятно или бляшку розового/красного или коричневого цвета с шелушением на поверхности.
На основании клинических особенностей подразделяется на три степени:
1. Пальпаторно определяется лучше, чем визуально.
2. Визуально хорошо различимо.
3. Поверхность элемента покрыта массивными наслоениями чешуек-корок.

Такие характеристики как зуд, болезненность, быстрый рост новообразования, появление уплотнения или кровоточивости может указывать на формирование плоскоклеточного рака кожи и требует проведения биопсии с последующей гистологической верификацией диагноза. Злокачественная трансформация может начинаться в элементе актинического кератоза любой степени.
В случае множественных очагов актинического кератоза в пределах одной анатомической области можно говорить о наличии «поля канцеризации», когда в окружающих визуально невовлеченных тканях существуют генетически аналогично измененные клетки, которые могут давать начало росту другим подобным новообразованиям.

На основании дерматоскопической картины выделяют три степени актинического кератоза:
1. При первой степени визуализируется красная псевдосеть, сформированная тонкими извитыми сосудами, в ячейках которой располагаются белые перифолликулярные области.
2. При второй степени к вышеперечисленным признакам добавляются желтые бесструктурные области, соответствующие фолликулярным пробкам. Сочетание этих трех признаков называют клубничным паттерном.
3. При третей степени вышеописанная картина скрыта за бесструктурными областями желтого/серого цвета, соответствующими массивным чешуе-коркам на поверхности высыпаний. Клубничный паттерн возможно увидеть по периферии новообразования или после снятия роговых наслоений.
При использовании поляризованного света дерматоскопа в некоторых элементах актинического кератоза возможно визуализировать «симптом листа клевера» («симптом розетки») в виде четырех белых точек в проекции фолликулярных отверстий.
К дерматоскопическим признакам пигментной формы актинического кератоза относятся коричневая псевдосеть, кольцевидно-зернистые и ромбовидные структуры.

​

Актинический кератоз характеризуется плоскоклеточной дисплазией, поражающей кератиноциты от базального до среднего шиповатого слоя, плоскоклеточная дисплазия не затрагивает всю толщину эпидермиса. Зернистый слой обычно отсутствует, наблюдается паракератоз. Эпителиальные клетки теряют полярность, наблюдается плеоморфизм и неоплазия некоторых из них. Атипичные кератиноциты имеют увеличенные гиперхромные ядра. Наблюдаются митотические фигуры, включая атипичные формы. Акросирингиум и устья волосяных фолликулов сохраняются, но диспластические кератиноциты могут распространяться вдоль придаточных структур. В поверхностной дерме наблюдаются признаки солнечного эластоза, лимфоцитарный инфильтрат.
• Гипертрофический / гиперпластический: при гипертрофическом АК преобладает гиперкератоз с очагами паракератоза, отмечается небольшой папилломатоз. Эпидермис неравномерно утолщен с пролиферацией клеток эпителиальных тяжей в дерму. Иногда обнаруживают утолщение зернистого слоя, перинуклеарный отек и гипергранулез.
• Атрофический: характеризуется атрофией эпидермиса, атипией клеток базального слоя, которые могут пролиферировать в дерму в виде трубчатых структур.
• Лихеноидный: полосовидный лимфоцитарный инфильтрат сосочковой дермы, базальные кератиноциты с рассеянным апоптозом и дегенеративными изменениями.
• Пигментированный: повышение содержания меланина в базальных кератиноцитах и меланоцитах; меланофаги в сосочковой дерме.
• Пролиферативный: множественные удлиненные выступы из атипичных базальных кератиноцитов. Такие выпячивания часто затрагивают базальный слой придатков, поэтому считается, что пролиферативный АК более устойчив к стандартному местному лечению.
• Акантолитический: расщепление между атипичными кератиноцитами базального слоя и обычно менее атипичными или нормально созревающими клетками шиповатого слоя, что напоминает болезнь Дарье
• Боуэноидный: очаговая атипия на всю толщу эпидермиса. Лучше рассматривать как плоскоклеточный рак in situ.

 

Эритематозная форма актинического кератоза требует проведения дифференциальной диагностики с плоскоклеточным и базальноклеточным раком кожи, пигментная – со злокачественным лентиго, актинический хейлит и кожный рог – с плоскоклеточным раком.
Дерматоскопический
Пигментная форма актинического кератоза и злокачественное лентиго. В обоих случая могут визуализироваться кольцевидно-зернистые и ромбовидные структуры. В случае актинического кератоза должны визуализироваться сохранные фолликулярные струткуры и роговые пробки. Полностью заполненные пигментом фолликулы свидетельствуют в пользу злокачественного лентиго.
Морфологический

С учетом возможной злокачественной трансформации рекомендуется лечение всех элементов актинического кератоза, но допустимо динамическое наблюдение с проведением фотодокументирования.
В лечении пациентов с единичными элементами актинического кератоза используются методы деструкции (криодеструкция радиоволновая, лазерная деструкци и др.). Для исключения озлокачествления необходимо проведение биопсии и гистологического исследования.
Возможно применение топических препаратов, ряд из которых на территории РФ может быть использован только off-lable. Положительный эффект оказывают мазь диглицидил метилфосфонат, крем имиквимод, гель диклофенак, топические ретиноиды, 5 -фторурацил.

Оформления заключения

​