Уильям Дюбрейль в 1826 году впервые описал данный тип поражения. Позже в 1926 году Фрейденталь предложил термин «старческая кератома», а в 1958 году Пинкус переименовал поражения в актинический кератоз.
В настоящее время признано, что АК, по сути, представляют собой неопластические эпидермальные плоскоклеточные пролиферативные поражения, связанные с воздействием ультрафиолетового излучения и характеризующиеся плоскоклеточной дисплазией. Актинические кератозы могут оставаться стабильными, спонтанно регрессировать или прогрессировать до инвазивной плоскоклеточной карциномы.

В ряде случаев может трансформироваться в инвазивный плоскоклеточный рак кожи, но чаще остается динамически стабильным в течение длительного периода времени или самопроизвольно регрессирует.

8070/0 Актинический кератоз

Клинические подтипы:
• эритематозный — классическая форма с типичными проявлениями;
• пигментная форма — представлена пятном/бляшкой коричневого цвета;
• актинический хейлит — локализуется на красной кайме губ, чаще нижней;
• кожный рог — на поверхности присутствует массивное наслоение роговых чешуек каменистой плотности.

Гистологические подтипы (WHO 5-е изд.): гипертрофический / гиперпластический АК, атрофический АК,  лихеноидный АК, пигментированный АК, пролиферативный АК, акантолитический АК.

Основным провоцирующим фактором развития актинического кератоза является низкоинтенсивное хроническое ультрафиолетовое излучение. К другим фактором относят инфракрасное излучение, иммуносупрессию, контакт со смолами, углем и пр.
Длительное воздействие ультрафиолета на кожу нарушает сигнальные пути, ответственные за пролиферацию клеток, что приводит к их ускоренному делению. Основные провоцирующие факторы вызывают воспаление в коже, окислительный стресс, иммуносупрессию, что приводит к ингибированию апоптоза, в результате чего становится возможным деление атипичных кератиноцитов внутри эпидермиса.

Чаще встречается у лиц 1 и 2 фототипа по классификации Фицпатрика, так как они наименее защищены от ультрафиолетового излучения.
Чаще локализуется на открытых участках кожного покрова (голова, предплечья, кисти, голени).
Чаще встречается у мужчин.
Клинически представляет собой пятно или бляшку розового/красного или коричневого цвета с шелушением на поверхности.
На основании клинических особенностей подразделяется на три степени:
1. Пальпаторно определяется лучше, чем визуально.
2. Визуально хорошо различимо.
3. Поверхность элемента покрыта массивными наслоениями чешуек-корок.

Такие характеристики как зуд, болезненность, быстрый рост новообразования, появление уплотнения или кровоточивости может указывать на формирование плоскоклеточного рака кожи и требует проведения биопсии с последующей гистологической верификацией диагноза. Злокачественная трансформация может начинаться в элементе актинического кератоза любой степени.
В случае множественных очагов актинического кератоза в пределах одной анатомической области можно говорить о наличии «поля канцеризации», когда в окружающих визуально невовлеченных тканях существуют генетически аналогично измененные клетки, которые могут давать начало росту другим подобным новообразованиям.

На основании дерматоскопической картины выделяют три степени актинического кератоза:
1. При первой степени визуализируется красная псевдосеть, сформированная тонкими извитыми сосудами, в ячейках которой располагаются белые перифолликулярные области.
2. При второй степени к вышеперечисленным признакам добавляются желтые бесструктурные области, соответствующие фолликулярным пробкам. Сочетание этих трех признаков называют клубничным паттерном.
3. При третей степени вышеописанная картина скрыта за бесструктурными областями желтого/серого цвета, соответствующими массивным чешуе-коркам на поверхности высыпаний. Клубничный паттерн возможно увидеть по периферии новообразования или после снятия роговых наслоений.
При использовании поляризованного света дерматоскопа в некоторых элементах актинического кератоза возможно визуализировать «симптом листа клевера» («симптом розетки») в виде четырех белых точек в проекции фолликулярных отверстий.
К дерматоскопическим признакам пигментной формы актинического кератоза относятся коричневая псевдосеть, кольцевидно-зернистые и ромбовидные структуры.

​

Существует несколько гистологических вариантов АК, но объединяющей особенностью является атипия кератиноцитов, поражающая преимущественно клетки базального слоя. Плоскоклеточная дисплазия не затрагивает всю толщину эпидермиса. Зернистый слой обычно отсутствует, наблюдается паракератоз.
В эпидермисе эпителиальные клетки теряют полярность, наблюдается их плеоморфизм. Атипичные кератиноциты содержат гиперхромные ядра крупных размеров и отличаются полиморфизмом, а также высоким ядерно-цитоплазмотическим соотношением. Не исключено нарушение структуры ткани. Митотические фигуры встречаются чаще обычного. Нередко они имеют необычную локализацию, могут встречаться даже среди поверхностных клеток. Также могут наблюдаться атипичные, уродливые митотические фигуры с нарушенным митотическим веретеном.
Акросирингиум и устья волосяных фолликулов сохраняются, но диспластические кератиноциты могут распространяться вдоль придаточных структур.
В поверхностной дерме наблюдаются признаки солнечного эластоза, лимфоцитарный инфильтрат.
​
• Гипертрофический / гиперпластический: отмечается псориазоподобная гиперплазия эпидермиса с выраженным гиперкератозом с очагами паракератоза, отмечается папилломатоз.
• Атрофический: характеризуется выраженной атрофией эпидермиса
• Лихеноидный: характеризуется плотным полосовидным лимфоцитарным инфильтратом в сосочковом слое дермы с вакуолизацией базальных кератиноцитов.
• Пигментированный: отмечается повышенное содержания меланина в базальных кератиноцитах и меланоцитах; меланофаги в сосочковой дерме.
• Пролиферативный: характеризуется множественными направленными вниз удлиненными выступами атипичных кератиноцитов, а также вовлечением базального слоя придатков.
• Акантолитический: характеризуется нарушением сцепления клеток. В эпидермисе могут быть заметны расщелины, особенно между атипичными кератиноцитами базального слоя и обычно нормально созревающими клетками шиповатого слоя.

Боуэноидный АК ранее был описан как актинический кератоз с очаговой атипией многослойного плоского эпителия на всю толщину и повышенным риском прогрессирования в плоскоклеточную карциному; таким образом, его лучше всего рассматривать как плоскоклеточную карциному in situ.

 

Эритематозная форма актинического кератоза требует проведения дифференциальной диагностики с плоскоклеточным и базальноклеточным раком кожи, пигментная – со злокачественным лентиго, актинический хейлит и кожный рог – с плоскоклеточным раком.
Дерматоскопический
Пигментная форма актинического кератоза и злокачественное лентиго. В обоих случая могут визуализироваться кольцевидно-зернистые и ромбовидные структуры. В случае актинического кератоза должны визуализироваться сохранные фолликулярные структуры и роговые пробки. Полностью заполненные пигментом фолликулы свидетельствуют в пользу злокачественного лентиго.
Морфологический
Гистологически основной дифференциальный диагноз проводится между себорейным кератозом, болезнью Боуэна и инвазивной плоскоклеточной карциномой.
Актинический кератоз отличается от себорейного кератоза наличием гиперхромных увеличенных кератиноцитов базального слоя. Актинический кератоз, как правило, характеризуется паракератозом, в отличие от обычного рогового слоя кожи при СК. Псевдороговые кисты, которые часто наблюдаются при СК, не являются признаком АК. Хотя отличить СК от АК обычно несложно, иногда это может быть затруднительно при небольшой биопсии, поскольку на открытых солнцу СК могут проявляться очаговые реактивные изменения кератиноцитов и плоскоклеточные завихрения.
Главным отличительным гистологическим признаком ББ является наличие атипичных кератиноцитов во всех слоях эпидермиса с потерей полярности. “Классическая” боуэноидная плоскоклеточная карцинома in situ демонстрирует атипию в первую очередь в шиповатом слое, в отличие от плоскоклеточной карциномы in situ актинического типа, где атипия в первую очередь более выражена в базальном слое.

С учетом возможной злокачественной трансформации рекомендуется лечение всех элементов актинического кератоза, но допустимо динамическое наблюдение с проведением фотодокументирования.
В лечении пациентов с единичными элементами актинического кератоза используются методы деструкции (криодеструкция радиоволновая, лазерная деструкци и др.). Для исключения озлокачествления необходимо проведение биопсии и гистологического исследования.
Возможно применение топических препаратов, ряд из которых на территории РФ может быть использован только off-lable. Положительный эффект оказывают мазь диглицидил метилфосфонат, крем имиквимод, гель диклофенак, топические ретиноиды, 5 -фторурацил.

Оформления заключения

​